Mối liên quan giữa Migraine và đột quỵ não

TS.BS. Dương Đình Chỉnh, TS.BS. Nguyễn Thanh Long

Bệnh viện Đa khoa Nghệ An

Tóm tắt

Đột quỵ não hiện đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc trên thế giới. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ đột quỵ não ở một số nước phát triển đã giảm đi rõ rệt nhờ khống chế tốt các yếu tố nguy cơ. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và áp dụng các biện pháp nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu tác dụng của các yếu tố này là việc làm thiết yếu nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ. Hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới cho rằng,có khoảng 30 yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não. Ngoài các yếu tố nguy cơ kinh điển như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, béo phì, hút thuốc lá…,trên thế giới cũng có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối liên quan giữa Migraine và đột quỵ não. Các tác giả đưa ra nhiều quan điểm khác nhau: trước đây các tác giả xếp Migraine là yếu tố chưa được khẳng định, tuy nhiên gần đây nhiều nghiên cứu đã khẳng định Migraine là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não, nhất là ở những người hút thuốc lá và phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống. Năm 2014, hiệp hội tim mạch và đột quỵ Hoa kỳ đưa ra hướng dẫn dự phòng đột quỵ não, trong đó có khuyến cáo điều trị làm giảm tần suất cơn đau đầu Migraine có thể làm giảm nguy cơ mắc đột quỵ.

Từ khóa: Migraine, đột quỵ não.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tàn phế vĩnh viễn ở các nước công nghiệp hóa, vì vậy việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ não và do đó giảm các gánh nặng bệnh tật do đột quỵ não gây ra. Có rất nhiều các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não đã được xác định như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, béo phì,… trong đó đau đầu Migraine cũng được xác định là yếu tố nguy cơ, đặc biệt là ở những người hút thuốc lá và phụ nữ dùng thuốc tránh thai đường uống. Migraine là một bệnh lý thần kinh mạch máu mạn tính thường gặp đặc trưng bởi các triệu chứng đau đầu dữ dội, các triệu chứng kết hợp của hệ tiêu hóa và hệ thần kinh thực vật và ở một số bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh thoáng qua được biết như dấu hiệu thoáng báo (aura). Mối liên hệ giữa đau đầu Migraine và đột quỵ não có vẻ như không rõ ràng do các đặc trưng về nhóm tuổi và giới bị bệnh là rất khác nhau, đau đầu Migraine rất thường gặp ở người trẻ tuổi, nữ giới nhiều gấp bốn lần nam giới và xu hướng giảm dần sau tuổi 50, ngược lại tỉ lệ đột quỵ não lại tăng rất cao ở sau tuổi 65 và thường gặp ở nam giới hơn. Tuy nhiên, đau đầu Migraine và đột quỵ não đều có các đặc điểm lâm sàng tương đồng và nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên hệ giữa hai bệnh lý này. Sinh lý bệnh đặc trưng của đau đầu Migraine liên quan tới cả hệ thần kinh và mạch máu, các rối loạn chức năng nội mạch và tỷ lệ cao bị đau đầu Migraine ở những phụ nữ trẻ bị đột quỵ nhồi máu não đều ủng hộ cho việc Migraine là một yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được của đột quỵ não, nhất là nhồi máu não. Do vậy việc hiểu biết tốt hơn về mối quan hệ giữa đột quỵ não và đau đầu Migraine là hoàn toàn cần thiết. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa đau đầu Migraine và đột quỵ nhồi máu não và một số các nghiên cứu về mối liên hệ giữa đau đầu Migraine và chảy máu não, nhưng chi thiết về các cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Trong phạm vi bài báo này sẽ đề cập đến các bằng chứng về mối liên quan giữa đau đầu Migraine và đột quỵ não, nhất là nhấn mạnh về đau đầu Migraine có và không có dấu hiệu thoáng báo cùng với các khả năng về cơ chế sinh học có thể giải thích mối liên hệ đó và bàn luận về các vấn đề lâm sàng liên quan.

MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TIÊU BIỂU VỀ ĐAU ĐẦU MIGRAINE VÀ ĐỘT QUỴ NÃO

Nhiều nghiên cứu đã đánh giámối liên quan của đau đầuMigraine và các nhóm nhỏ của bệnh lý nào vớinguy cơ bị đột quỵ nhồi máu não [1],[2],[3]. Một số nghiên cứu hồi cứu có đối chứng đã cho thấy sự gia tăng nguy cơ đột quỵ nhồi máu não ở đối tượng cácphụ nữ dưới 45 tuổi có tiền sử đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo [4],[5],[6],chỉ có một nghiên cứu có đối chứng cho ra kế quả rằng đau đầu Migraine không có dấu hiệu thoáng báo đã có liên quan tới hiện tượng tăng nguy cơ bị nhồi máu não[6].

Khi người ta đánh giá sự tương tácgiữa đau đầu Migraine và các yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ thì thấy nguy cơ tăng hơn ba lần ở những đối tượng có hút thuốc lá (tỷ suất chênh -OR, 10)[6] và tăng gấp bốn lần ở những đối tượng sử dụng thuốc tránh thai đường uống (OR,14-17)[4],[6].Ở những đối tượng có sử dụng cả thuốc tránh thai và hút thuốc tăng thì còn làm tăng cao hơn nữa nguy cơ đột quỵ nhồi máu não.

Hình 1. Tỷ số nguy cơ đột quỵ nhồi máu não liên quan đến đau đầu Migraine và các nhóm[7].

Một nghiên cứu đa trung tâm công bố năm 2004cho thấy rằng nguy cơ đột quỵ có tăng cao ở những đối tượng bị đau đầu Migraine (tỷ số nguy cơ -RR, 2,16; khoảng tin cậy – CI 95%, 1,89-2,48), ở cả những đối tượng bị đau đầuMigraine có dấu hiệu thoáng báo (RR, 2,27; CI 95%, 1,61-3,19) và những đối tượng bị đau đầu Migraine mà không có dấu hiệu thoáng báo (RR, 1,83; CI 95%, 1,06-,15), nguy cơ này tăng rõ rệt ở những phụ nữ uống thuốc tránh thai (RR, 8,72; CI 95%, 5,05-15,05)[8]. Một nghiên cứu đa trung tâm tổng hợp chín nghiên cứu liên quan giữa đột quỵ nhồi máu não và đau đầu Migraine thì có tới tám nghiên cứu nhấn mạnh về đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo[7], kết quả tổng hợp cho thấy đau đầu Migraine (bất kỳ loại nào) cũng có tăng nguy cơ đột quỵ nhồi máu não (RR 1,73, 95% CI, 1,31-2,29). Tuy nhiên, tỷ lệ tuyệt đối của những trường hợp bị nhồi máu nãoở những người bị đau đầu Migraine là ít khi xảy ra, do đó nguy cơ tuyệt đối là khá thấp. Dù vậy, việc dừng thuốc lá và việc sử dụng các biện pháp tránh thai khác (ngoài dùng thuốc tránh thai đường uống) cũng được khuyến cáo bởi Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ trong hướng dẫn dự phòng ban đầu đột quỵ não được công bố mới đây nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ não[9].

Về mối liên quan giữa đau đầu Migraine và đột quỵ chảy máu não, một nghiên cứu đa trung tâm đã cho thấy có sự tăng nguy cơ đột quỵ chảy máu não ở những đối tượng bị đau đầu Migraine, với giá trị cỡ tác động (effect size) ước tính của đột quỵ chảy máu não ở những đối tượng bị đau đầu Migraine so với nhóm đối chứng là 1,48 (95% CI, 1,16-1,88; p = 0,002), trong đó bốn nghiên cứu bệnh chứng có kết quả tỷ suất chênh cộng gộp (OR) của chảy máu não là 1,41 (95% CI, 1,09-1,82;p = 0,009), đều có ý nghĩa thống kê [10].

Hình 2. Tần suất mới mắc cộng dồn của chảy máu não ở các đối tượng khác nhau theo thời gian [11].

Một nghiên cứu hồi cứu được thực hiện với 5.130 phụ nữ có tiền sử đau đầu Migraine (trong tổng số 27.860 phụ nữ trên 45 tuổi) cũng cho thấy nguy cơ chảy máu trong não tăng cao ở những phụ nữ đang bị đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo với giá trị của tỉ số rủi ro – HR (harzard ratio) hiệu chỉnh là 2,25 (95% CI, 1,11 – 4,54, p = 0,0024) và nguy cơ bị chảy máu não gây nguy hiểm đến tính mạng còn cao hơn nữa (HR 3,56, 95% CI 1,23 – 10,31, p = 0,02) [11]. Nghiên cứu này còn rút ra kết luận là hàng năm cứ 10.000 phụ nữ bị đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo thì có thêm 4 trường hợp bị chảy máu não, nhưng nguy cơ chảy máu não không tăng ở những phụ nữ bị đau đầu Migraine không có dấu hiệu thoáng báo.

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐAU ĐẦU MIGRAINE VÀ CÁC TỔN THƯƠNG Ở NÃO

Trong một số nghiên cứu về hình ảnh học thần kinh cho thấy đau đầu Migraine có liên quanvới các tổn thươngở não,chủ yếu là ở chất trắng[12],[13],[14]. Một nghiên cứu đa trung tâm có đối chứng cho kết quả rằng nguy cơ bị các tổn thương não tăng gần gấp bốn lần ở bệnh nhânbị đau đầu Migraine so với các nhóm chứng (OR 3,9; CI 95%; 2,3-6,7)[15].Một nghiên cứu dịch tễ học phân tích rủi ro nam giới và nữ giới tuổi từ 20 đến 60 tuổi tại Hà Lan cho thấy đau đầu Migraine có liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương chất trắngở các đối tượng là phụ nữ so với nhóm chứng[16]. Các tác giả nhận thấykhông có sự khác biệt đáng kể giữa các bệnh nhân bị đau đầu Migrainevà nhóm chứng về tỷ lệ nhồi máu não chung (8,1% so với 5,0%) nhưng so với nhóm chứng thì bệnh nhân bị đau đầu Migraine có một tỷ lệ cao hơn của nhồi máu não thầm lặng (silent ischemic stroke) ở tiểu não(5.4% so với 0,7%;p = 0,02; OR, 7.1; 95% CI; 0,9-55). Nguy cơ cao nhất là ở những bệnh nhân trong một tháng cómột hoặc nhiều hơn các cơn của đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo (OR,15,8; 95% CI, 1,8-140)[16].

Trong một nghiên cứu trên dân số ở Ai-len, các tác giả đã đánh giá mối liên quan giữa đau đầu Migraine xảy ra ở độtuổi trung niên và các tổn thương giống nhồi máu não vào cuối đời ở 4689 người (57% là phụ nữ)[17]. Tuổi trung bình được xác định là có Migraine của các đối tượng nghiên cứu là 51 tuổi, được đánh giá lại sau (trung bình) 25 năm bằng chụp cộng hưởng từ não. Kết quả cho thấy ở những người bị đau đầu Migraine với dấu hiệu thoáng báo cótăng tỷ lệ mắc các tổn thương giống nhồi máuở cuối đời (RR, 1,4; 95%CI; 1,1-1,8), kết quả còn chỉ ra mối liên quan rõ ràng hơn ở những phụ nữ bị đau đầu Migraine với dấu hiệu thoáng báo và các tổn thương tiểu não (RR, 1.9; CI 95%, 1,4-2,6). Không cómối liên quan nào giữa đau đầu Migraine không có dấu hiệu thoáng báo và các tổn thương não ở bất cứ vị trí nào.

Mặc dù những nghiên cứu trên cho thấy mối liên quan giữa đau đầu Migraine và các tổn thương ở não nhưng các cơ chế sinh học chính xác và các hậu quả tiềm tàng đối với những người bị đau đầu Migraine vẫn chưa rõ ràng.

ĐAU ĐẦU MIGRAINE VÀ TẦN SUẤT CƠN

Một số nghiên cứu có đối chứng cho thấy nguy cơ nhồi máu nãotăng cao hơn đáng kể khi tần suất cơn tăng lên ở những phụ nữ bị đau nửa đầu có dấu hiệu thoáng báo[2],[5],[18]. Một nghiên cứucho thấy rằng phụ nữ bị đau đầu Migraine với dấu hiệu thoáng báo có tần suất cơn ban đầu trên 13 lần mỗi năm có nguy cơ gia tăng gấp 10 lần chođột quỵ nhồi máu não[5]. Các kết quả của nghiên cứu này cũng gợi ý rằng sự gia tăng tần suất cơn đau đầu theo thời gian thì có mộtmối liên quan chặt chẽ hơn với bệnh lý đột quỵ nhồi máu não.

Trong một nghiên cứu bệnh chứng ở phụ nữ trong độ tuổi 15 đến 49 cho thấy ở những phụ nữ bị đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo thị giác thì tăng nguy cơ đột quỵ nhồi máu não rõ rệt khi tần suất cơn trên 12 mỗi năm(OR, 1,7; CI 95%; 1,1-2,8) cho dù không có mối liên quan ở những người có tần suất cơn thấp hơn (OR 0,9; CI 95%; 0,6-1,4)[2].Do đó việc điều trị giảm tần suất cơn của đau đầu Migraine nhằm giảm nguy cơ đột quỵ não là hợp lý theo hướng dẫn dự phòng ban đầu đột quỵ não mới đây của Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội đột quỵ não Hoa Kỳ [9].

CÁC GIẢ THIẾT VỀ CƠ CHẾ LIÊN QUAN GIỮA ĐAU ĐẦU MIGRAINE VÀ ĐỘT QUỴ NÃO

Các cơ chế giải thích cho việc đau đầu Migraine có thể dẫn tới đột quỵ não nói chung là khá phức tạp, cơ chế chính xác còn chưa được biết và mới chỉ ở dạng những giả thiết.

Một số giả thiết về mối liên quan giữa nhồi máu não và đau đầu Migraine như sau[1],[19],[20]:

– Đau đầu Migraine trực tiếp gây ra nhồi máu não.

– Quá trình sinh lý bệnh đặc trưng của đau đầu Migraine xảy ra kèm theo với một tổn thương mạch máu đã có từ trước và cùng dẫn tới nhồi máu não.

– Đau đầu Migraine liên quan tới nguy cơ tăng cao mắc các bệnh lý tim mạch.

– Đau đầu Migraine và nhồi máu não liên quan tới nhau thông qua cùng một cơ chế chung.

– Đau đầu Migraine có liên quan tới bệnh lý còn lỗ bầu dục.

– Đau đầu Migraine có liên quan tới tình trạng lóc tách động mạch đốt sống tự phát là một trong những nguyên nhân gây nhồi máu não hay gặp ở người lớn trẻ tuổi (có liên quan tới yếu tố di truyền).

– Các thuốc đặc hiệu điều trị Migraine là nguyên nhân gây nhồi máu não.

Các cơ chế giải thích cho mối liên quan giữa đau đầu Migraine và chảy máu não có thể như sau[10],[11]:

– Hiện tượng thay đổi của thành mạch càng rõ rệt hơn do có rối loạn chức năng cơ trơn rối loạn chức năng nội mạc của mạch máu ở những người bị đau đầu Migraine.

– Đau đầu Migraine có liên quan tới sang chấn (stress) làm tăng nguy cơ chảy máu não.

– Các yếu tố nguy cơ kèm theo đau đầu Migraine như tăng huyết áp hoặc có bất thường về tiểu cầu có thể dẫn tới chảy máu não (giống như ở nhồi máu não).

– Thuốc điều trị Migraine là các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) làm tăng nguy cơ chảy máu não.

– Các bệnh lý bất thường mạch máu não như dị dạng động tĩnh mạch não có thể nhầm lẫn với đau đầu Migraine khi xét mối liên quan giữa đau đầu Migraine và chảy máu não.

CÁC BÀN LUẬN VỀ LÂM SÀNG

Mặc dù nguy cơ tuyệt đối khá thấp nhưng do nguy cơ đột quỵ não có tăng ở những bệnh nhân bị đau đầu Migraine ở những trường hợp nhất định như những người trẻ tuổi bị đau đầu Migraine có dấu hiệu thoáng báo thì nên ngừng hút thuốc lá, phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai dạng uống nên thay đổi phương thức tránh thai, nhất là đánh giá cụ thể và áp dụng trên từng cá nhân.

Do ảnh hưởng của các nguy cơ cổ điển (các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường…) lớn hơn vai trò của đau đầu Migraine như là một yếu tố nguy cơ của đột quỵ não cho nên những bệnh nhân bị đau đầu Migraine kèm các yếu tố nguy cơ đó thì cần phải điều trị dự phòng những nguy cơ đó ngoài Migraine. Tuy nhiên theo hướng dẫn dự phòng đột quỵ mới đây (2014) của Hiệp hội Tim mạch/Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ cho rằng do có mối liên quan giữa tần suất cơn đau đầu Migraine và nguy cơ đột quỵ nên việc điều trị làm giảm tần suất cơn đau đầu Migraine nhằm giảm nguy cơ cơn đột quỵ đầu tiên không phải là không có cơ sở [9].

KẾT LUẬN

Bệnh lý đau đầu Migraine có những mối liên quan nhất định tới nguy cơ đột quỵ não, đã được khẳng định bởi nhiều nghiên cứu đa trung tâm, mối liên quan này đặc biệt rõ rệt ở những người hút thuốc lá, phụ nữ trẻ tuổi, nhất là những người sử dụng thuốc tránh thai đường uống. Mặc dù một số cơ chế sinh học đã được đưa ra để giải thích mối liên quan này có vẻ hợp lý nhưng hiện tại cơ chế chính xác còn chưa được biết. Các chiến lược dự phòng đột quỵ não cần dựa trên đặc điểm bệnh lý của từng cá nhân, tập trung vào các yếu tố nguy cơ cổ điển. Tuy nhiên việc điều trị làm giảm tần suất cơn đau đầu Migraine nhằm giảm nguy cơ đột quỵ não là hợp lý.

Abstract

THE ASSOCIATION BETWEEN MIGRAINE AND STROKE

Stroke is currently a topical medical problem for all countries and peoples of the world. Stroke is the third leading cause of death just after cancer and cardiovascular disease. The incidence of stroke in some developing countries has decreased significantly, thanks to better control of risk factors. The identification of risk factors and adopt measures to eliminate or minimize the effect of these factors is essential to reduce the incidence of stroke. Today, the World Health Organization said that there are about 30 risk factors of stroke. Beside the classic risk factors, such as hypertension, diabetes, cardiovascular disease, obesity, smoking…, there were a lot of studies about the relationship between Migraine and stroke. The authors offered several different points of view: Formerly, the authors considered Migraine not yet as an absolute risk factor, however recent studies have confirmed Migraine as a stroke risk factor, particularly in smokers and women using oral contraceptives. In 2014, the American Heart Association and American Stroke Association published guidelines for stroke prevention, including the recommended treatment reduces the frequency of Migraine attacks may reduce the risk of stroke.

Keywords: Migraine, stroke.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kurth T. (2010), “The association of Migraine with ischemic stroke“, Curr Neurol Neurosci Rep. 10(2), pp. 133-9.

MacClellan L. R., et al. (2007), “Probable Migraine with visual aura and risk of ischemic stroke: the stroke prevention in young women study“, Stroke. 38(9), pp. 2438-45.
3. Hall G. C., et al. (2004), “Triptans in Migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice“, Neurology. 62(4), pp. 563-8.

Chang C. L., Donaghy M., and Poulter N. (1999), “Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception“, Bmj. 318(7175), pp. 13-8.
Donaghy M., Chang C. L., and Poulter N. (2002), “Duration, frequency, recency, and type of Migraine and the risk of ischaemic stroke in women of childbearing age“, J Neurol Neurosurg Psychiatry. 73(6), pp. 747-50.
Tzourio C., et al. (1995), “Case-control study of Migraine and risk of ischaemic stroke in young women“, Bmj. 310(6983), pp. 830-3.
Schurks M., et al. (2009), “Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis“, Bmj. 339, p. b3914.
8. Etminan M., et al. (2005), “Risk of ischaemic stroke in people with Migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies“, Bmj. 330(7482), p. 63.

Meschia J. F., et al. (2014), “Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association“, Stroke. 45(12), pp. 3754-832.
Sacco S., et al. (2013), “Migraine and hemorrhagic stroke: a meta-analysis“, Stroke. 44(11), pp. 3032-8.
Kurth T., et al. (2010), “Migraine and risk of haemorrhagic stroke in women: prospective cohort study“, BMJ. 341.
Kurth T., et al. (2006), “Migraine and risk of cardiovascular disease in women“, Jama. 296(3), pp. 283-91.
Osborn R. E., Alder D. C., and Mitchell C. S. (1991), “MR imaging of the brain in patients with Migraine headaches“, AJNR Am J Neuroradiol. 12(3), pp. 521-4.
Vahedi K., et al. (2004), “Migraine with aura and brain magnetic resonance imaging abnormalities in patients with CADASIL“, Arch Neurol. 61(8), pp. 1237-40.
Swartz R. H. and Kern R. Z. (2004), “Migraine is associated with magnetic resonance imaging white matter abnormalities: a meta-analysis“, Arch Neurol. 61(9), pp. 1366-8.
Kruit M. C., et al. (2004), “Migraine as a risk factor for subclinical brain lesions“, Jama. 291(4), pp. 427-34.
Scher A. I., et al. (2009), “Migraine headache in middle age and late-life brain infarcts“, Jama. 301(24), pp. 2563-70.
Kurth T., et al. (2009), “Migraine frequency and risk of cardiovascular disease in women“, Neurology. 73(8), pp. 581-8.
19. Pezzini A., et al. (2011), “The Migraine-Ischemic Stroke Relation in Young Adults“, Stroke Res Treat. 2011.

20. Pezzini A., et al. (2007), “Migraine Mediates the Influence of C677T MTHFR Genotypes on Ischemic Stroke Risk With a Stroke-Subtype Effect“, Stroke. 38(12), pp. 3145-3151.